Zwei-Klassen-Medizin: Diskussion ist verfehlt

Der Wuppertaler Gesundheitsökonom Prof. Dr. Hendrik Jürges – © UniService Third Mission

Der Wirtschaftswissenschaftler Gérard Gäfgen hat einmal gesagt: „Ein Gesundheitsökonom ist jemand, der die Gesundheitsausgaben nicht schon deshalb für zu hoch hält, weil sie zu hoch sind“. Gesundheitsökonom Hendrik Jürges von der Bergischen Universität schließt sich dieser Meinung an und spricht über die Entwicklung der deutschen Krankenversicherungen.

Krankenversicherung ist in Deutschland Pflicht

In Deutschland gilt eine allgemeine Krankenversicherungspflicht, d.h., jede Person mit Wohnsitz im Land muss eine Krankheitskostenversicherung besitzen. Angestellte unter einer bestimmten Einkommensgrenze sind automatisch pflichtversichert. Wer viel verdient, verbeamtet oder selbstständig ist, kann zwischen gesetzlichen und privaten Angeboten wählen. „Die gesetzliche Krankenversicherung ist ja keine reine Versicherung“, erklärt Jürges, „, sondern sie dient ja auch in gewisser Weise indirekt der Umverteilung. Aufgrund des Solidarprinzips sind die Beiträge, die man zahlt, einkommensabhängig und nicht, wie bei einer normalen Versicherung, risikoabhängig.“

© Bergische Universität

Ohne Versicherungspflicht, betont der Ökonom, würden tendenziell gesündere Menschen mit höherem Einkommen, aufgrund der Tatsache, dass sie mehr einzahlen als rausbekommen, gar nicht daran teilnehmen. „Also muss man die Leute zwingen in einer Versicherung zu sein.“ Andernfalls müssten die Prämien für Kranke und Geringverdiener kontinuierlich steigen, und immer weniger Menschen könnten sich dann eine Versicherung leisten. 

Diskussion der Zwei-Klassen-Medizin ist verfehlt

Privatversichert oder gesetzlich versichert, die Diskussion ist wieder entbrannt. Parteien wie die SPD, die Grünen und Die Linke fordern seit Langem eine Einheitsversicherung (Bürgerversicherung), während die Bundesregierung und der PKV-Verband (Private Krankenversicherung) am dualen System festhalten. Die Gefahr einer Zwei-Klassen-Medizin, die viele Kritiker seit Jahren anprangern, sieht der Wissenschaftler allerdings nicht und sagt: „Aus meiner Sicht ist die Diskussion über die Zwei-Klassen-Medizin in Deutschland verfehlt, denn ob man im Wartezimmer im Lederfauteuil sitzt oder auf einem Holzstuhl, ändert nichts an der Qualität der medizinischen Versorgung.“ Auch das oft genannte Argument, Privatpatienten erhalten bessere Medikamente ist für Jürges nicht haltbar. Im Gegenteil: „Es besteht eher die Gefahr bei Privatversicherten, dass sie überversorgt werden und z.B. Medikamente erhalten, die gar nicht wirklich helfen.“

Die wesentliche Ungleichbehandlung, die jeder Patient selber bei Doctolib testen kann, sieht der Wissenschaftler in der potentiellen Wartezeit auf einen Facharztbesuch. „Da sieht man z. B. beim Orthopäden, dass der Privatversichertentermin in drei Tagen und der gesetzliche Versichertentermin in drei Monaten ist. Hier gibt es eine Ungleichbehandlung über die man diskutieren kann, denn wenn es sich um eine ernstzunehmende Krankheit handelt, spielt Zeit eine wichtige Rolle.“ Ebenso könne man über die in Kürze steigenden Zuzahlungen, etwa für Medikamente, sprechen, die der Privatversicherte nicht entrichten muss. Abgesehen davon konstatiert Jürges: „Die medizinische Qualität in der deutschen gesetzlichen Versicherung ist sehr gut. Nach meiner Einschätzung gibt es da keine Besserversorgung für Privatpatienten.“

Kassen geben die Richtung vor – © Colourbox

Einheitsversicherung nur bei freier Versicherungswahl der Bürger sinnvoll

Die Frage der Einheitsversicherung werde auch in der Wissenschaft diskutiert, sagt Jürges, das große Problem sei einfach, so etwas verfassungskonform hinzubekommen. „Eine Bürgerversicherung sagt sich so leicht hin, aber man kann nicht mal eben alle Beamten und Selbstständigen in die gleiche Versicherung packen. Es gibt Bestandsverträge, da kann man nicht ran und es ist sicher auch nicht der richtige Weg, eine Einheitsversicherung von oben zu bestimmen.“ Daher schlägt der Fachmann vor, die institutionellen Voraussetzungen so zu ändern, dass erst einmal jeder Bürger die Wahlfreiheit zwischen gesetzlicher oder privater Versicherung habe, unabhängig vom Beruf und vom Einkommen. Dazu müsse man gleichzeitig die private Krankenversicherung in den sogenannten Risikostrukturausgleich einbeziehen, damit der Wettbewerb fair bleibe.

Einheitliche Vergütungsstruktur schaffen – Zusatzversicherungen möglich

„Die Ursache allen Übels in Bezug auf die Diskussion der Zwei-Klassen-Medizin ist für mich die unterschiedliche Vergütung“, sagt Jürges. „Bei der GKV gibt es einen Katalog, den einheitlichen Bewertungsmaßstab, und da steht drin, was jede Leistung kostet. Das gleiche gibt es mit der Gebührenordnung der Ärzte für die PKV. Und wenn man die nebeneinanderlegt, dann sieht man, dass der einfache Satz in der Gebührenordnung und der einheitliche Bewertungsmaßstab ungefähr den gleichen Preis ausmachen. Das Problem bei Privatversicherten ist, dass der Arzt bei vorgeblich besonderer Schwierigkeit des Falles den 2,3-fachen Satz berechnen oder den 3,5-fachen Satz mit Begründung nehmen darf.“

Da verdiene der Arzt bei der gleichen Leistung also mehr bei Privatversicherten. Und das sei die Ursache, warum die Privaten überhaupt bevorzugt würden „In einer möglichen Bürgerversicherung würde der Arzt aber bei einem Privatversicherten nicht mehr den 2,3-fachen oder gar 3,5-fachen Satz abrechnen können, sondern nur den einfachen Satz der gesetzlich Krankenversicherten, was sicherlich zu Milliardeneinbußen führen würde, wenn nicht gleichzeitig die Beitragssätze insgesamt steigen“, sagt Jürges.

Der Weg zu einer einheitlichen Vergütungsstruktur sei jedoch gar nicht weit, denn man müsse lediglich eine institutionelle Fairness im Wettbewerb zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung schaffen und dann den Markt alles Weitere entscheiden lassen. „Wo das dann endet, weiß niemand im Moment. Beide Versicherungen werden sich dann anpassen müssen. Wichtig dabei ist die freiwillige Wahl der Versicherten.“

Gesundheitsexperten kritisieren, dass in der BRD auch zu viele Medikamenten verschrieben werden – © Pixabay

Eine einheitliche Versicherung könnte aber auch dazu führen, dass Nutzer durch Zusatzversicherungen an bessere medizinische Leistungen kommen. „Zusatz-versorgungen an sich sind ja nicht ehrenrührig“, antwortet Jürges darauf, „denn man kann selber bestimmen, welche medizinische Leistung man in Anspruch nehmen möchte.“

Milliardenschweres Sparpaket zur Beitragsstabilisierung

Rund 90 Prozent der Bevölkerung, das sind ca. 75 Millionen Menschen, sind gesetzlich versichert. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland steht unter großem finanziellem Druck, weshalb Bundestag und Bundesrat im Juli 2026 ein milliardenschweres Sparpaket zur Beitragsstabilisierung beschlossen haben. Das neue Gesetz begrenzt u.a. den Vergütungsanstieg für Ärzte und Krankenhäuser, streicht Extra-Vergütungen in Praxen und kürzt den regulären Bundeszuschuss. Da ist Gegenwehr vorprogrammiert. „Die Reformen, die jetzt zur Finanzierung beschlossen sind, beruhen auf den Vorschlägen einer Expertenkommission. Diese Kommission hat ca. 60 Vorschläge vorgelegt. Davon haben einige den Diskussionsprozess überlebt und sind verabschiedet worden. Wir haben gerade im Gesundheitswesen starke Interessengruppen, und es geht da nicht, ohne Leuten auf die Füße zu treten“, erklärt der Wissenschaftler, wobei er sich wünscht, dass sich die Politik in dieser Debatte weniger auf das Erhöhen der Einnahmen als vielmehr auf sinnvolle Einsparungen konzentriert. Was hierzulande wirklich fehle, sei eine Kosten-Nutzen-Bewertung medizinischer Leistungen, denn es werde einfach sehr viel bezahlt. „Andere Länder machen das, Großbritannien ist da Vorreiter, die gehen da rationaler ran.“

350 Milliarden Euro Einnahmen der gesetzlichen Krankenkassen reichen nicht

Mehr als 350 Milliarden Euro nehmen die gesetzlichen Krankenkassen pro Jahr ein. „Den Fehler, den man häufig macht, ist, dass man sich die Zahl absolut anguckt. 350 Milliarden hört sich erst einmal nach viel Geld an. Wir haben eine Gesundheitsquote, also Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt von 12,4 Prozent, Stand 2024. Damit gehören wir tatsächlich zusammen mit Frankreich und der Schweiz zu den Ländern mit der höchsten Gesundheitsquote.“ Die Ausgaben steigen zudem seit über 50 Jahren kontinuierlich an. Allerdings ist auch unser Wohlstand und die Qualität der Behandlung gestiegen. Jürges zitiert in diesem Zusammenhang in seinen Vorlesungen gerne den US- Gesundheitsökonomen Dana Goldman mit den Worten: „Would you rather have today’s health care at today’s cost, or 1970s health care at 1970s cost?“ (Hätten Sie lieber die heutige Gesundheitsversorgung zu heutigen Kosten oder die Gesundheitsversorgung der 1970er Jahre zu den Kosten der 1970er Jahre? Anm. d. Red.) und sagt: „In meinen Vorlesungen möchte niemand in die 1970er Jahre zurückkehren. Der medizinisch-technische Fortschritt erhöht natürlich die Ausgaben, aber eben auch die Lebensqualität.“

Viele Experten sind sich einig, dass in Deutschland zu häufig zum Skalpell gegriffen wird – © Pixabay

Zu viele OP`s, zu viele Medikamente

Die größten Ausgabenposten, die sich in den vergangenen Jahren verteuert haben, sind Krankenhausbehandlungen, Arzneimittel und ärztliche Behandlungen. Kritiker sagen, dass auch seit Jahren zu schnell operiert und zu viele Medikamente verschrieben würden. „Da komme ich wieder auf das soeben genannte Fehlen einer Kosten-Nutzen-Bewertung“, sagt Jürges, „wir erfassen schlicht nicht systematisch, was im Gesundheitssystem passiert.“ Als Beispiel nennt er die enorme Anzahl an Hüft- und Knieoperationen und erklärt, dass Deutschland darin Weltmeister sei. „Wenn man sich die Statistiken ansieht, dann operieren andere Länder im Schnitt knapp die Hälfte davon.“

Der Patient vertraue dem Arzt, weil er sich nicht auskenne, der Arzt wiederum habe zwei Motive. „Er ist am Wohlergehen des Patienten interessiert, aber auch an seinem Einkommen. Deshalb gibt es immer diese Tendenz zur Überbehandlung.“ Gestiegene Ausgaben im Gesundheitswesen, bei Kliniken, Praxen und Medikamenten zwingen die Kassen zu Anpassungen, die zu Zusatzbeiträgen führen. Dazu Jürges. „Wir nähern uns ja den 50 Prozent des Einkommens für Sozialversicherungsbeiträge, das geht nicht mehr lange gut.“

Um das deutsche Gesundheitssystem gesunden zu lassen, könne man sich auch am englischen Vorbild orientieren, rät der Fachmann. Die dort bereits existierenden Kosten-Nutzen-Analysen wären ein erster Schritt. Zudem erhalte das englische Gesundheitsministerium ein jährliches festgeschriebenes Budget von derzeit 200 Milliarden Pfund, womit es auskommen müsse. „Da liegt nahe, dass man versucht, bei gegebenem Budget die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Bevölkerung zu maximieren, indem man teure, unwirksame Behandlungen einfach nicht bezahlt.“ Diese Herangehensweise sei uns bisher fremd. „Und dann“, formuliert er abschließend, „würde ich die Ungleichbehandlung von privaten und gesetzlich Versicherten durch einen einheitlichen Markt verändern, wo private und gesetzliche Krankenversicherungen mit gleichen Voraussetzungen agieren, um zu sehen was passiert.“

Uwe Blass

Prof. Dr. Hendrik Jürges – © UniService Third Mission

Über Prof. Dr. Hendrik Jürges

Prof. Dr. Hendrik Jürges leitet den Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre, insb. Gesundheitsökonomik in der Schumpeter School of Business and Economics an der Bergischen Universität.